ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ | ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ (ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ)
Τι είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή; ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ
Η χολοκυστεκτομή, είτε ανοικτή είτε λαπαροσκοπική, είναι η θεραπεία εκλογής για την οξεία χολοκυστίτιδα. Η χρονική τοποθέτηση της χειρουργικής παρέμβασης στην οξεία χολοκυστίτιδα ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ έχει αποτελέσει εδώ και καιρό πηγή συζήτησης και αμφιλεγόμενων απόψεων. Στο παρελθόν πολλοί χειρουργοί υποστήριζαν την καθυστερημένη (delayed) χολοκυστεκτομή, με τους ασθενείς να ακολουθούν συντηρητική αγωγή κατά την αρχική νοσηλεία και να εξέρχονται με υποχώρηση των συμπτωμάτων. Η χολοκυστεκτομή ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ τότε γινόταν τότε περίπου σε 6 εβδομάδες μετά το αρχικό επεισόδιο.
Πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν, ότι όταν η επέμβαση ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ διενεργείται νωρίς στην εξέλιξη της νόσου (μέσα στις πρώτες ημέρες) μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά με αντίστοιχη ή καλύτερη νοσηρότητα και χρόνο νοσηλείας, όπως και παρόμοιο ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή χολοκυστεκτομή. Η αρχική συντηρητική αντιμετώπιση παραμένει εφικτή και δικαιολογείται σε ασθενείς που προσέρχονται καθυστερημένα και έχουν χάσει το περιθώριο της έγκαιρης ( early) χολοκυστεκτομής. Επίσης σε ένα σημαντικό ποσοστό( περί το 20% των ασθενών) η χολοκυστεκτομή πρέπει να γίνει νωρίτερα των 6 εβδομάδων λόγω επιπλοκών και αυτό περιπλέκει την επέμβαση γιατί γίνεται σε ένα φλεγμονώδες πεδίο. Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η σύγχρονη αντιμετώπιση της χολοκυστίτιδας είναι η έγκαιρη (early) λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
Αν η φλεγμονώδης διεργασία έχει εξαπλωθεί έως την πυλαία φλέβα ή και το χοληδόχο πόρο, τότε θα πρέπει σύντομα να ληφθεί υπόψη η μετατροπή σε ανοικτή χολοκυστεκτομή, ειδικά όταν δεν είναι ξεκάθαρος ο καθορισμός της ανατομίας ή όταν η διαδικασία δεν μπορεί να διενεργηθεί λαπαροσκοπικά. Σε ύπαρξη σημαντικής φλεγμονής, η μερική χολοκυστεκτομή με διατομή της χοληδόχου κύστης στον αυχένα και καυτηριασμό του παραμένοντα βλεννογόνου είναι αποδεκτή διαδικασία, ώστε να αποφευχθεί τρώση του χοληδόχου πόρου. Μερικοί ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ έχουν απαγορευτικά υψηλό διεγχειρητικό κίνδυνο. Στους ασθενείς αυτούς είναι δυνατό να διενεργηθεί μια διαδερμική χολοκυστοστομία. Συνήθως διενεργείται με τη βοήθεια υπερηχογραφήματος υπό τοπική αναισθησία και κάποια καταστολή. Η χολοκυστοστομία λειτουργεί ως μια προσωρινή λύση παροχέτευσης της μολυσμένης χολής. Η διαδερμική παροχέτευση οδηγεί σε βελτίωση των συμπτωμάτων και της φυσιολογίας, επιτρέποντας καθυστερημένη χολοκυστεκτομή σε 3 έως 6 μήνες μετά την βελτίωση του ασθενούς . Η μετατροπή σε λαπαροτομία δεν πρέπει να θεωρείται επιπλοκή. Αντιθέτως η κάκωση των χοληφόρων είναι σοβαρότατη επιπλοκή και αυτή πρέπει να φροντίσει να αποφύγει ο χειρουργός, θέτοντας σαν πρωταρχικούς στόχους την αποφυγή της αιμορραγίας και την κάκωση των χοληφόρων.
Χρήσιμο οδηγό σημείο για την ασφαλή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ είναι η αναγνώριση της κυστικής αρτηρίας και του υπερκείμενου λεμφαδένα,( λεμφαδένας του Calot). H εικόνα της κοίτης του ήπατος μέσω του διαστήματος μεταξύ του κυστικού πόρου, της κυστικής αρτηρίας και άνωθεν αυτής, είναι γνωστή ως κρίσιμη εικόνα ασφαλείας και μειώνει τον κίνδυνο τραυματισμού του χοληδόχου πόρου. Με επαρκή παρασκευή των στοιχείων και αναγνώριση τους, τοποθετούνται κλιπ τιτανίου στον κυστικό πόρο και την κυστική αρτηρία και διαιρούνται επιτρέποντας κατόπιν την αφαίρεση της κύστεως μαζί με τις πέτρες . Αυτό είναι γενικά το πλάνο για την ασφαλή και επιτυχή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
Ποια η τεχνική για την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή; ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ
Ακολουθώντας τις αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η οποία χαρακτηρίζεται από μικρότερες τομές, λιγότερο πόνο και συντομότερη νοσηλεία, όλο και περισσότερο αυξάνεται ο αριθμός των λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών σε σχέση με τις ανοικτές επεμβάσεις. Σήμερα σχεδόν όλες οι χολοκυστεκτομές για πέτρα στη χολή μπορούν να γίνονται με ασφάλεια λαπαροσκοπικά από έμπειρους χειρουργούς. Δεν υπάρχει πλέον καμία απόλυτη αντένδειξη για την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή παρά μόνο σχετικές αντενδείξεις. Οι περισσότερες χολοκυστεκτομές διενεργούνται με αιτία τον κολικό χοληφόρων, αλλά η εγχείρηση μπορεί να διενεργηθεί με ασφάλεια και κατά την έναρξη οξείας φλεγμονής.
Στην οξεία χολοκυστίτιδα απαιτείται μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος και υπάρχει μεγάλο ποσοστό μετατροπής της σε ανοικτή χολοκυστεκτομή. Η γενική αναισθησία με μυοχάλαση είναι απαραίτητη για τη διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής Επομένως μία σχετική αντένδειξη είναι η αδυναμία διενέργειας γενικής αναισθησίας.
Άλλες αντενδείξεις είναι η τελικού σταδίου ηπατική νόσος με πυλαία υπέρταση και οι διαταραχές πήξης του αίματος, που δυσκολεύουν την ασφαλή ανατομή και παρασκευή των στοιχείων της χοληδόχου κύστεως. Επειδή τις περισσότερες φορές στις λαπαροσκοπήσεις το πνευμοπεριτόναιο δημιουργείται με την χορήγηση CO2 (διοξειδίου του άνθρακα), είναι πιθανό να έχει ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με βαριά αποφρακτική πνευμονοπάθεια όπου και θεωρείται επίσης σχετική αντένδειξη.
Η προετοιμασία του ασθενούς , η χορήγηση της αναισθησίας και το χειρουργικό πεδίο πραγματοποιούνται όπως και σε μια ανοικτή χολοκυστεκτομή . Παρόλο που η τοποθέτηση ουροκαθετήρα εξαρτάται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς, η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα είναι μάλλον απαραίτητη για την αποσυμφόρηση του στομάχου και βοηθά στην αποκάλυψη των δομών της άνω κοιλίας. Συνήθως οι καθετήρες αυτοί δεν παραμένουν μετά την λήξη της επεμβάσεως. Η πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα και η δημιουργία πνευμοπεριτόναιου μπορεί να διενεργηθεί με την ανοικτή ή κλειστή μέθοδο, ανάλογα με την εμπειρία και την κρίση του χειρουργού.
Η ανοικτή μέθοδος περιλαμβάνει την εκτέλεση μικρής εγκάρσιας τομής στον ομφαλό , ανοίγοντας προσεκτικά τις στοιβάδες του κοιλιακού τοιχώματος, το περιτόναιο και στη συνέχεια εισάγεται ένα trocar (Hasson) από το οποίο χορηγείται διοξείδιο το άνθρακα και εισάγεται και η κάμερα στην κοιλιά( οπτική). Εναλλακτικά στη κλειστή μέθοδο, εκτελείται μικρή τομή και εισάγεται βελόνα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, όπου γίνεται εμφύσηση αέρα πριν την τοποθέτηση οποιουδήποτε trocar. Μετά τη δημιουργία πνευμοπεριτόναιου, διενεργείται μια σύντομη διερεύνηση και εισάγονται trocar 5 mm στη δεξιά πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, στη δεξιά μεσοκλειδική γραμμή και υποξιφοειδικά .Το trocar στη πρόσθια μασχαλιαία γραμμή χρησιμοποιείται για την ανύψωση του θόλου της χοληδόχου κύστεως προς το δεξιό ώμο. Αυτή η ανύψωση βοηθά στην αποκάλυψη ολόκληρης της χοληδόχου κύστεως και του χοληδόχου πόρου. Το μεσοκλειδικό trocar χρησιμοποιείται για την συγκράτηση του θυλάκου της χοληδόχου κύστεως, φέροντας την κύστη οπίσθο-πλάγια και ανοίγοντας το τρίγωνο του Calot. Ωθώντας το θύλακο του Hartman, ο κυστικός πόρος παύει να βρίσκεται παράλληλα με τον κοινό ηπατικό πόρο και έτσι διευκολύνεται η ανατομή του.
Στο σχήμα φαίνονται τα κλασικά σημεία τοποθέτησης των trocar. Οι τομές στις θέσεις Α, Β είναι 5 mm ενώ στις θέσεις C, D 10mm. Από την θέση D εισέρχεται η οπτική (κάμερα), ενώ οι άλλες είναι θέσεις εργασίας του χειρουργού.
Η χειρουργική τεχνική ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ περιλαμβάνει την παρασκευή του κυστικού πόρου και αρτηρίας, ώστε η χοληδόχος κύστη να συνδέεται μόνο με τα δύο αυτά στοιχεία με τον χοληδόχο πόρο. Έτσι αφού αναγνωρισθούν και παρασκευασθούν είναι μάλλον απίθανο να γίνει κάκωση των χοληφόρων.
Ο κυστικός πόρος απολινώνεται με διπλά κλίπ προς την πλευρά του χοληδόχου πόρου και διατέμνεται. Η αρτηρία στην οποία έχουν τοποθετηθεί κλίπ διατέμνεται και η χοληδόχος κύστη αποκολλάται από την κοίτη του ήπατος με την βοήθεια διαθερμίας. Επειδή η φλεβική απορροή της χοληδόχου κύστεως κατευθύνεται μέσω φλεβιδίων απευθείας δια μέσου της κοίτης του ήπατος θα πρέπει να γίνεται λεπτομερής απολίνωση και αιμόσταση καθ΄όλη την διάρκεια της αποκόλλησης .
Στο σχήμα φαίνονται τα στοιχεία κυστικός πόρος και κυστική αρτηρία που πρέπει να απολινωθούν για να γίνει επιτυχής αφαίρεση της πέτρας στη χολή. Τα στοιχεία κοινός χοληδόχος πόρος και ηπατική αρτηρία πρέπει να προστατευθούν. Η κάκωση τους αποτελεί μία από τις επιπλοκές της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.
Η επισκόπηση των clip που έχουν τοποθετηθεί σε κυστικό πόρο και αρτηρία πραγματοποιείται πριν την ολοκλήρωση της ανατομής των τελευταίων ινών που συγκρατούν τον θόλο της χοληδόχου κύστεως με το ήπαρ, επειδή η έλξη αυτού του θόλου προσφέρει αποκάλυψη του χοληδόχου πόρου, της πυλαίας φλέβας και του τριγώνου του Calot.
Η χοληδόχος κύστη ακολούθως αφαιρείται από την κοιλιά δια μέσου του ομφαλικού trocar μέσα σε πλαστικό σάκο για την αποφυγή λοίμωξης του τοιχώματος. Αυτό είναι απόλυτα απαραίτητο σε αρχόμενη χολοκυστίτιδα ή σε περίπτωση διάσπασης της χοληδόχου κύστεως. Ακολουθεί επιμελής έκπλυση και αναρρόφηση του πεδίου καθώς και τοποθέτηση παροχέτευσης στον υφηπατικό χώρο ,εφ όσον κρίνεται απαραίτητο. Οι μικρές τομές κλείνονται με ενδοδερμική ραφή για καλύτερο αποτέλεσμα και ο(η) ασθενής οδηγείται στην ανάνηψη.
Συμπεράσματα
Η χολολιθίαση ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ είναι μία συχνή πάθηση στις Δυτικές κοινωνίες, με εύρος συμπτωμάτων και κλινική πορεία που ξεκινάει από την ασυμπτωματική λιθίαση, μέχρι τις σοβαρές φλεγμονές των χοληφόρων που συνοδεύονται και από επιπλοκές. Η εφαρμογή των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών για την διάγνωση και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για τη θεραπεία, διευκόλυνε σε μεγάλο βαθμό την αντιμετώπιση της νόσου με ελάχιστες επιπλοκές και επιβάρυνση από την εγχείρηση. Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη αντιμετώπιση των ασθενών που έχουν πέτρα στη χολή ή γενικά λιθίαση των χοληφόρων συνέβαλλε στην μικρή νοσηρότητα και θνητότητα από την νόσο.
