ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ

ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ (ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ)

Πως καταλαβαίνω ότι έχω πέτρα στη χολή;

Συμπτώματα χολολιθίασης

Η κοινή κλινική συμπτωματολογία των παθήσεων του χοληφόρου δέντρου και κατ επέκταση της χολολιθίασης ( πέτρας στη χολή) περιλαμβάνει τονπόνο, τον πυρετό και τον ίκτερο. Όπως και σε άλλες σωληνώδεις δομές του οργανισμού, ο πόνος που παρουσιάζεται, σχετίζεται και με άλλα συμπτώματα, και μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη κάποιου χοληφόρου αγγείου που οδηγεί σε αυξημένη ενδοαυλική πίεση, σε λοίμωξη με συνοδό φλεγμονώδη διεργασία ή και σε συνδυασμό των παραπάνω. Βέβαια, η απόφραξη ενός χοληφόρου αγγείου κατά γενικό κανόνα θα οδηγήσει τελικά σε λοίμωξη, καθώς η στάση της χολής εντός του χοληφόρου αγγείου συνιστά γενεσιουργό αίτιο λοίμωξης των χοληφόρων, μια και επιτρέπει τον ενοφθαλμισμό ικανοποιητικής ποσότητας μικροβίων .

1. Πόνος:

Ο πόνος που προέρχεται από βλάβη στο χοληφόρο δέντρο χαρακτηρίζεται ως κολικός των χοληφόρων. Ο πόνος είναι συνήθως συνεχής και εντοπίζεται στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας ή στο επιγάστριο και μπορεί να σχετίζεται με την κατανάλωση γευμάτων. Πιο αναλυτικά, πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας που ξεκινά μία ώρα από την κατανάλωση τροφής, συχνά οφείλεται σε σύσπαση της χοληδόχου κύστης εξαιτίας της έκκρισης της ορμόνης χολοκυστοκινίνης. Αυτή η σύσπαση σε μια χοληδόχο κύστη που είναι αποφραγμένη από λάσπη ή πέτρες είναι υπεύθυνη για τον πόνο. Ο πόνος κρατά λίγες ώρες και μπορεί να περάσει με φάρμακα ή σπανιότερα να περάσει χωρίς αγωγή. Το επεισόδιο του πόνου που είναι αρκετά ισχυρός και αναγκάζει τον ασθενή να ζητήσει ιατρική βοήθεια είναι από τα πρώτα συμπτώματα όπου οδηγούν στη διάγνωση της παρουσίας πέτρας στη χολή.

Ειδικότερα, όταν ο αυλός της χοληδόχου κύστης δεν μπορεί να αδειάσει τελείως το περιεχόμενό του, εξαιτίας της παρουσίας κάποιου λίθου στον αυχένα της χοληδόχου κύστης, τότε διεγείρονται οι αισθητικές σπλαχνικές νευρικές ίνες με αποτέλεσμα την πρόκληση πόνου στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας ή στο επιγάστριο. Η απόφραξη αυτή του αυλού πέρα από κολικό χοληφόρων οδηγεί -όπως αναφέραμε- σε σημαντική στάση της ροής της χολής, αύξηση πίεσης, ενοφθαλμισμό βακτηρίων στην περιοχή, και τελικά λοίμωξη και συνεπακόλουθη φλεγμονή.

Δεδομένης της λοίμωξης και της φλεγμονής αυτής, πέρα από τον πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας θα παρατηρείται και ερεθισμός κατά την κλινική ψηλάφηση της κοιλίας του ασθενούς από τον ιατρό. Συγκεκριμένα, κατά την κλινική εξέταση, ενώ ο εξεταστής θα τοποθετεί το χέρι του στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας, κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξου του ασθενή και θα ασκεί πίεση, τότε ο ασθενής θα αισθανθεί έντονο πόνο και θα σταματήσει την ψηλάφηση καθώς και την εισπνοή του διότι η εισπνοή θα αυξήσει τον πόνο. Αυτή η ένδειξη (σημείο) είναι γνωστή ως το σημείο Murphy, το οποίο και είναι ενδεικτικό φλεγμονής του σπλαχνικού και τοιχωματικού περιτοναίου εξαιτίας φλεγμονής της χοληδόχου κύστεως ή (σπανιότερα) και λόγω ηπατίτιδας. Ο κολικός των χοληφόρων ωστόσο που δεν συνοδεύεται από λοίμωξη ή και φλεγμονή και δεν συνοδεύεται από οποιοδήποτε επαγόμενο από τον εξεταστή εύρημα κατά την κλινική εξέταση, αλλά ούτε και με κάποιο συστηματικό σύμπτωμα.

2. Πυρετός:

Παρότι ο κολικός των χοληφόρων δεν συνοδεύεται γενικά από κάποια άλλη συστηματική εκδήλωση, η λοίμωξη και η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης ή του χοληφόρου δέντρου, αρκετά συχνά συνοδεύονται από πυρετό. Ο πυρετός είναι μη ειδικό σύμπτωμα, που παρατηρείται σε μια πλειάδα φλεγμονωδών παθήσεων, αλλά όταν συνοδεύεται από πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας είναι ενδεικτικός φλεγμονώδους διεργασίας στο χοληφόρο δέντρο. Επιπλέον, έχοντας άμεση επίδραση στο μεταβολικά ενεργό ηπατικό παρέγχυμα, η λοίμωξη της χοληδόχου κύστης ή του χοληφόρου δέντρου επάγει την έκκριση κυτταροκινών και τις συνεπακόλουθες της συστηματικές κλινικές εκδηλώσεις.

3. Ίκτερος:

Ο ίκτερος είναι η κίτρινη χροιά που παρατηρείται στο δέρμα και στον σκληρό χιτώνα του ματιού και οφείλεται σε αύξηση της χολερυθρίνης του ορού. Η αύξηση της χολερυθρίνης του ορού πάνω από τα 2,5mg/dL αίματος, είναι το κατώφλι για την εκδήλωση ίκτερου ανιχνεύσιμου κατά την κλινική εξέταση στον σκληρό χιτώνα του ματιού, ενώ πάνω από τα 5mg/dL είναι το κατώφλι για την εκδήλωση ίκτερου στο δέρμα του ασθενή. Η αδυναμία απέκκρισης και αποβολής της χολής από το ήπαρ στο έντερο συνιστά το αίτιο για ίκτερο που συνοδεύεται από πόνο ή και πυρετό.

Η οξεία χολοκυστίτιδα, αν και μπορεί να έχει ως συνοδά συμπτώματα τον πόνο και τον πυρετό, δεν προκαλεί ίκτερο στον ίδιο βαθμό με την λοίμωξη του χοληφόρου δέντρου που καλείται ανιούσα χολαγγειίτιδα. Η παρουσία πυρετού, πόνου στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας και ίκτερου, αποκαλείται Τριάδα του Charcot και είναι ενδεικτική απόφραξης της ροής της χολής από το ήπαρ λόγω χολαγγείτιδας και όχι από απόφραξη της χοληδόχου κύστης. Εάν στην Τριάδα του Charcot προστεθεί η υπόταση και η έκπτωση του επιπέδου συνείδησης, τότε προκύπτει η Πεντάδα του Reynold και οι ασθενείς θα παρουσιάζουν και συστηματικές κλινικές εκδηλώσεις καταπληξίας (Shock), εξαιτίας βλάβης των χοληφόρων. Η κατάσταση αυτή χρειάζεται άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση γιατί μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την υγεία του ασθενούς.

Ο ίκτερος γενικά, ανάλογα με την αιτιολογία του μπορεί να ταξινομηθεί σε χειρουργικό, αν υπάρχει απόφραξη των χοληφόρων αγγείων ή σε παθολογικό, αν οφείλεται σε ηπατοκυτταρική βλάβη. Ο χειρουργικός ίκτερος οφείλεται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις εκτός από την λιθίαση χοληφόρων (πέτρες στη χολή) και κατά κανόνα χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση.

Στη φωτογραφία φαίνεται το εσωτερικό της χοληδόχου κύστεως, του δωδεκαδακτύλου και του χοληδόχου πόρου, που εκβάλει την χολή - ( υγρό ) που παράγεται από το ήπαρ - στο έντερο. Η παρουσία βαλβίδων και η μικρή διάμετρος του πόρου εξηγούν από μηχανική άποψη τον τρόπο απόφραξης όταν υπάρχει πέτρα στη χολή.

Τι μπορεί να πάθω αν έχω πέτρα στη χολή (χολολιθίαση);

Όπως φαίνεται την εικόνα όταν υπάρχει χολολιθίαση ( πέτρα στη χολή), είναι δυνατόν να συμβούν τα εξής :

Να παραμείνει για κάποιο χρονικό διάστημα χωρίς ενοχλήματα ή να έχει ήπια ενοχλήματα.

Να προκαλέσει κολικό ήπατος- χοληφόρων με έντονο πόνο

Να προκαλέσει οξεία χολοκυστίτιδα

Να κάνει νέκρωση του τοιχώματος, με διάτρηση και περιτονίτιδα

Να γίνει ύδρωπας χοληδόχου κύστεως

Να μεταπέσει σε χρόνια χολοκυστίτιδα

Να γίνει μετακίνηση της πέτρας στο χοληδόχο πόρο με απόφραξη και ίκτερο

Να δημιουργηθεί οξεία παγκρεατίτιδα

Να γίνει συγκαλυμμένη διάτρηση και χολοκυστοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο

Πως γίνεται η διάγνωση για τις πέτρες στη χολή;

1.Υπερηχογράφημα χοληφόρων

Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι μια ευαίσθητη, φθηνή, αξιόπιστη και εύκολα επαναλαμβανόμενη εξέταση για την εκτίμηση του μεγαλύτερου μέρους του χοληφόρου δέντρου. Επίσης, μέσω του υπερηχογραφήματος είναι εφικτό να διαχωριστούν οι ασθενείς με χειρουργικό ίκτερο, από αυτούς με μη χειρουργικό ίκτερο. Επομένως, το υπερηχογράφημα αποτελεί την εξέταση εκλογής στην αρχική εκτίμηση ίκτερου ή συμπτωμάτων που σχετίζονται με τα χοληφόρα.

Κατά τη διερεύνηση ίκτερου, η ανεύρεση διάτασης του χοληδόχου πόρου υποδηλώνει απόφραξη του είτε από λίθους, που συνήθως συνοδεύεται από άλγος, είτε από όγκο, οπού συχνά είναι ανώδυνος. Οι παθήσεις της χοληδόχου κύστης, συνήθως, διαγιγνώσκονται με το υπερηχογράφημα, διότι η επιφανειακή της εντόπιση, χωρίς υπερκείμενο αέρα εντός του εντέρου, κάνει δυνατή την εκτίμηση της με υπερήχους.

Το υπερηχογράφημα έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στη χολολιθίαση και στους χολόλιθους. Η πυκνότητα των χολόλιθων προκαλεί ισχυρή ανάκλαση του ηχητικού κύματος, δημιουργώντας ηχογένεια με χαρακτηριστική ακουστική σκιά όπισθεν του λίθου. Οι περισσότεροι χολόλιθοι, εκτός αν είναι ενσφηνωμένοι, θα μετακινηθούν με αλλαγή της θέσης του ασθενή. Αυτό το χαρακτηριστικό επιτρέπει τη διάκριση τους από τους πολύποδες της χοληδόχου κύστης, οι οποίοι αποτελούν σταθερές δομές από πυκνή ουσία, η οποία μετακινείται αργά και δεν προκαλεί την χαρακτηριστική και έντονη ακουστική σκιά των χολόλιθων. Οι παθολογικές αλλαγές, που μπορεί να συμβούν σε πολλές παθήσεις της χοληδόχου κύστης, μπορούν να αναγνωριστούν με το υπερηχογράφημα. Για παράδειγμα, η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης ή η ύπαρξη περιχολοκυστικού υγρού, που δημιουργούνται στην χολοκυστίτιδα, μπορούν να γίνουν εμφανείς στο υπερηχογράφημα.

Η πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη, με το αποτιτανωμένο της τοίχωμα, εμφανίζει καμπυλόγραμμη ηχογένεια κατά μήκος όλου του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με ακουστική σκιά πίσω από το τοίχωμα. Επιπρόσθετα, στη διάκριση χειρουργικού από μη χειρουργικού ίκτερου, το υπερηχογράφημα μπορεί κάποιες φορές να αναδείξει την αιτία ενός αποφρακτικού ίκτερου, αναδεικνύοντας λίθους στο χοληδόχο πόρο ή ακόμη και χολαγγειοκαρκίνωμα.

Εικόνα από υπερηχογράφημα ήπατος χοληφόρων. Με το λευκό βέλος φαίνεται η αποστρογγυλεμένη πέτρα και από κάτω της η μαύρη ακουστική ¨σκιά¨.

Άλλη εικόνα από υπερηχογράφημα σε ασθενή με πολλαπλή χολολιθίαση. Φαίνεται η πάχυνση στο τοίχωμα και με βέλος σημειώνεται η ¨σκιά από τις πέτρες¨.

Άλλες εξετάσεις που ενδέχεται να χρειαστούν για να ολοκληρωθεί η μελέτη των χοληφόρων σε ασθενείς με πέτρες στη χολή και θα βοηθήσουν στην διάγνωση, την θεραπεία, αλλά και να διερευνήσουν την πιθανότητα να υπάρχουν και άλλες παθήσεις είναι οι έξης:

2. Απλή ακτινογραφία κοιλίας- X- ray

3. Αξονική τομογραφία- CTscan

Με το λευκό βέλος διακρίνεται η πέτρα στη χολή (CTscan)

4. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα

5. ERCP

6. MRCP

Εικόνα φυσιολογικής MRCP

7. Μαγνητική Τομογραφία- MRI

8. FDG - PET

9. Χολοκυστογραφία

10. Χολαγγειογραφία

11. Διαδερμική Χολαγγειογραφία-PTC

12. Εξέταση με ισότοπα- HIDA

13. Βιοχημικός έλεγχος αίματος-ούρων ( Ειδικότερα περιλαμβάνει γενική εξέταση αίματος, ηλεκτρολύτες, πλήρη ηπατικό κύκλο, αμυλάση αίματος- ούρων κ.α.)

Από τι αποτελούνται οι πέτρες στη χολή;

Οι χολόλιθοι κατηγοριοποιούνται σε 3 κύριες υποκατηγορίες ανάλογα με το στοιχείο του διαλύματος που καθιζάνει κατά τον σχηματισμό ενός λίθου. Σε ασθενείς στις ΗΠΑ, έχει φανεί ότι πάνω από το 70% των λίθων σχηματίζονται από καθίζηση χοληστερόλης και ασβεστίου (μικτοί λίθοι ), ενώ αντίθετα, οι αμιγώς χοληστερινικοί λίθοι καταλαμβάνουν μικρό ποσοστό του συνόλου (<10%). Οι λίθοι από χρωστική (15%) διαχωρίζονται περαιτέρω σε μελανού και καφέ χρώματος, και δημιουργούνται από την καθίζηση συμπυκνωμένων χολικών χρωστικών ουσιών, οι οποίες αποτελούν προϊόντα αποδόμησης αιμοσφαιρίνης.

Η χολή ( το υγρό που παράγεται και ρέει από το ήπαρ στο έντερο) υπό φυσιολογικές συνθήκες είναι ένα ισότονο διάλυμα με νερό, ηλεκτρολύτες και οργανικές ουσίες που εκκρίνονται από το ήπαρ. Σε κανονικές συνθήκες η χολή δεν καθιζάνει και δεν δημιουργούνται πέτρες (σχηματισμός μικύλλων ) .

Στη χολή βρίσκουμε χολικά άλατα, χοληστερόλη, φωσφολιπίδια, λεκιθίνη. Η διαταραχές στην ποσοστιαία συγκέντρωση αυτών των ουσιών φαίνεται να είναι η αρχή για των σχηματισμό λίθων (Πέτρες στη χολή).

Πως δημιουργούνται οι πέτρες στη χολή;

Ο σχηματισμός χολόλιθων οφείλεται σε 4 κύριους παράγοντες:

1) στον υπερκορεσμό της εκκρινόμενης χολής

2) στην συμπύκνωση της χολής εντός της κύστης

3) στην δημιουργία κρυστάλλων

4) στην δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστεως.

Υψηλές συγκεντρώσεις χοληστερόλης και λιπιδίων στην εκκρινόμενη χολή από το ήπαρ δημιουργούν μια προδιάθεση στον σχηματισμό των χοληστερινικών λίθων, ενώ η αυξημένη αποδόμηση αιμοσφαιρίνης παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με λίθους χρωστικής.

Εικόνα του Τριγώνου-Τριάδας Διαλυτότητας:

Οι διακεκομμένες γραμμές στο εσωτερικό του τριγώνου αντιστοιχούν στις συγκεντρώσεις των συστατικών της χολής. Όταν συγκλείνουν στην περιοχή που σημειώνεται στο κάτω αριστερό μέρος του τριγώνου τότε δεν σχηματίζεται ίζημα. Όταν οι συγκεντρώσεις αλλάζουν και το σημείο Ρ βρεθεί εκτός αυτής της περιοχής τότε αρχίζει ο σχηματισμός ιζήματος και εν συνεχεία η δημιουργία πέτρας στη χολή.

Στη χοληδόχο κύστη η χολή συμπυκνώνεται περαιτέρω μέσω απορρόφησης Η ₂0 και NaCl, αυξάνοντας τις συγκεντρώσεις των διαλυμένων ουσιών της χολής και του ασβεστίου.

Αυτό είναι μία οικονομία του οργανισμού, που αποθηκεύει την χολή μεταξύ των γευμάτων. Όσον αφορά του χοληστερινικούς λίθους , η χοληστερόλη καθιζάνει σε κρυστάλλους όταν η συγκέντρωση των μικκυλίων υπερβαίνει τη διαλυτότητα της χοληστερόλης. Η διαδικασία δημιουργίας κρυστάλλων επιταχύνεται περαιτέρω από γλυκοπρωτείνες και ανοσοσφαιρίνες. Τελευταίος παράγοντας για την δημιουργία χολόλιθων είναι η ανώμαλη κινητικότητα της χοληδόχου κύστεως, που μπορεί να προκαλέσει χολική στάση, δίνοντας περισσότερο χρόνο στις διαλυμένες ουσίες να καθιζάνουν στη χοληδόχο κύστη.

Αύξηση του ρυθμού σχηματισμού των λίθων μπορεί να παρατηρηθεί σε καταστάσεις που σχετίζονται με καθυστερημένη εκκένωση της χοληδόχου κύστεως, όπως παρατεταμένη νηστεία, παρεντερική σίτιση (ΤΡΝ), βαγοτομή και χρήση ανάλογων σωματοστατίνης.

Η διαφορά στο χρώμα των λίθων προέρχεται από την ενσωμάτωση της χοληστερόλης στους καφέ χρώματος λίθους, επειδή οι μελανού χρώματος λίθοι απαντώνται σε αιμολυτικές καταστάσεις, οπού υπάρχει συσσώρευση της χολερυθρίνης και συνήθως παρατηρούνται αποκλειστικά μέσα στην χοληδόχο κύστη. Αντιθέτως, οι λίθοι καφέ χρώματος παρατηρούνται εντός του χοληφόρου δένδρου όπου υποδεικνύουν διαταραχή κινητικότητας και σχετίζονται πιο συχνά με βακτηριακή λοίμωξη.

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται σχηματικά η δημιουργία λίθων μέσα στην χοληδόχο κύστη. Κρύσταλλοι που καθιζάνουν μαζί με επιθήλια και πιθανόν μικρόβια-λόγω της στάσης- φτιάχνουν τους πρώτους πυρήνες, και σταδιακά σχηματίζεται ¨λάσπη¨ και λιθίαση (πέτρες στη χολή- χολολιθίαση) .

Υπάρχει αντιμετώπιση της πέτρας στη χολή χωρίς επέμβαση;

Η μη χειρουργική θεραπεία των χολόλιθων γενικά, δεν είναι αποτελεσματική και ως εκ τούτου, σπανίως χρησιμοποιείται. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν πόσιμο φαρμακευτικά διαλύματα- που δεν είναι καλά ανεκτά από τους ασθενείς και διάλυση με υπερήχους ( λιθοτριψία). Με την εφαρμογή των παραπάνω στρατηγικών διάλυσης των λίθων, έχει καταγραφεί επανεμφάνιση των συμπτωμάτων σε απαράδεκτα ποσοστά που είναι μεγαλύτερα του 50% των ασθενών. Η λιθοτριψία έχει ένα σχετικά μικρότερο ποσοστό επανεμφάνισης των συμπτωμάτων της χολολιθίασης, γύρω στο 20-30 %, και άρα μπορεί να αξιοποιηθεί θεραπευτικά σε ασθενείς με μονήρεις χολόλιθους μεγέθους 0,5-2 εκ., όμως οι λίθοι αυτοί ακόμα και αν διαλυθούν δεν είναι εύκολο να περάσουν από τον στενό κυστικό και χοληδόχο πόρο ,με αποτέλεσμα να δημιουργείται απόφραξη. Αντίθετα, η ευρεία χρήση, η ασφάλεια και η μόνιμη αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, έχει περιορίσει σημαντικά την εφαρμογή της λιθοτριψίας, ώστε η τελευταία να αφορά μόνο ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε γενική αναισθησία και σχεδόν δεν εφαρμόζεται.

Πως αντιμετωπίζεται η πέτρα στη χολή που βρέθηκε τυχαία;

Η πλειονότητα των χολόλιθων - όπως προαναφέραμε- είναι ασυμπτωματικοί και συχνά αναγνωρίζονται κατά την ακτινολογική απεικόνιση της κοιλίας, διερευνώντας κάποια άλλη βλάβη ή σύμπτωμα, ή κατά την λαπαροτομία. Για να γίνει συμπτωματικός, ο χολόλιθος πρέπει να αποφράξει κάποια ενδοκοιλιακή δομή, όπως π.χ. ο κυστικός πόρος. Ο κολικός χοληφόρων προκαλείται από παροδική απόφραξη του κυστικού πόρου και συνήθως εμφανίζεται μετά από τη λήψη γεύματος, όπου η έκκριση χολοκυστοκινίνης οδηγεί σε σύσπαση της χοληδόχου κύστεως, που δεν μπορεί να αδειάσει το περιεχόμενο της και διατείνεται, προκαλώντας πόνο.

Οι λίθοι που δεν αποφράζουν ή περνούν δια μέσω του χοληφόρου δένδρου στο λεπτό έντερο χωρίς ενσφήνωση, δεν προκαλούν συνήθως συμπτώματα. Μόνο το 20-30% των ασθενών με ασυμπτωματικούς χολόλιθους θα εμφανίσουν συμπτώματα τα επόμενα χρόνια και επειδή ένα ποσοστό των ασθενών με ασυμπτωματικούς χολόλιθους εμφανίζουν επιπλοκές πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων, δικαιολογείται ως ιατρική παρέμβαση η διενέργεια χολοκυστεκτομής.

Ορισμένοι ασθενείς ωστόσο, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εκδηλώσουν συμπωματική νόσο, και σε αυτές τις περιπτώσεις ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να συμμερίζεται το ενδεχόμενο της έγκαιρης χολοκυστεκτομής. Σε αυτούς τους ασθενείς συγκαταλέγονται και οι ασθενείς με αιμολυτικές αναιμίες όπως η μικτή δρεπανοκυτταρική αναιμία. Ο λόγος είναι ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν αρκετά μεγάλη συχνότητα σχηματισμού χολόλιθων, γεγονός που μπορεί με την σειρά του να οδηγήσει σε κρίση από απόφραξη της χοληδόχου.

Ακόμη, σε ασθενείς με ασβεστοποιημένο τοίχωμα χοληδόχου κύστης, δηλαδή πορσελανοειδή χοληδόχο κύστη, σε ασθενείς με χολόλιθους μεγαλύτερους των 2,5εκ. και σε αυτούς με επιμήκη χοληδόχο πόρο υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος για εμφάνιση καρκίνου της χοληδόχου κύστης και άρα πάλι ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να προτείνει χολοκυστεκτομή. Το καρκίνωμα της χοληδόχου κύστεως είναι αρκετά σπάνιο και ανευρίσκεται περίπου σε 1% των χολοκυστεκτομών. Όμως σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου της χοληδόχου κύστεως υπάρχει και πέτρα στη χολή( χολολιθίαση).

Επίσης ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, στεφανιαία νόσο, αποφρακτική πνευμονοπάθεια και άλλα συστηματικά νοσήματα που ανευρίσκονται να έχουν πέτρα στη χολή, πρέπει να προγραμματίζονται για εκλεκτική (προγραμματισμένη) χολοκυστεκτομή, διότι η πιθανή εμφάνιση επιπλοκών θα επιβαρύνει την υγεία τους και θα επιπλέξει την νοσηρότητα από το υποκείμενο τους νόσημα.

Προσοχή θα πρέπει να δίνεται και σε ασθενείς που είναι πιθανόν να εμφανίσουν χολόλιθους. Η εμφάνιση χολόλιθων αυξάνει σε μεγάλη απώλεια βάρους σώματος, μετά από χειρουργείο γαστρικού by-pass, αλλά και σε ERCP στα πλαίσια μιας ανιούσας χολαγγείτιδας. Τέλος, επειδή μια λοίμωξη των χοληφόρων αγγείων εξαιτίας της παρουσίας κάποιου λίθου μπορεί να είναι απειλητική για την ζωή ενός ανοσοκατεσταλμένου ασθενή, πρέπει να συζητείται και σε αυτή την περίπτωση το ενδεχόμενο της εκλεκτικής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

Σε περίπτωση που ανευρίσκονται πολύποδες στη χοληδόχο κύστη πρέπει να διευκρινίζεται αν είναι αληθείς πολύποδες ή χολιστερινικοί πολύποδες ( σύνηθες ). Οι χολιστερινικοί πολύποδες είναι ένδειξη παθολογίας του περιεχομένου της χοληδόχου και όταν συρρέουν ή και είναι άνω των 6mm, συζητείται το ενδεχόμενο χολοκυστεκτομής. Οι μικροί πολύποδες χωρίς συμπτώματα πρέπει να παρακολουθούνται με υπερηχογραφήματα.

Τι είναι η χρόνια χολοκυστίτιδα;

Επαναλαμβανόμενα επεισόδια κολικού των χοληφόρων, όπου προσωρινά μονάχα αποφράσσεται ο κυστικός πόρος και δεν προξενούν οξεία χολοκυστίτιδα, μπορούν να προκαλέσουν ήπια φλεγμονή και να δημιουργήσουν ουλές στην περιοχή του αυχένα της χοληδόχου κύστης , πάχυνση στο τοίχωμα, αλλά και ίνωση στον κυστικό πόρο. Αυτή η κατάσταση, χαρακτηρίζεται ως χρόνια χολοκυστίτιδα.

Το παθογνωμονικό χαρακτηριστικό της χρόνιας χολοκυστίτιδας, είναι η πρόκληση ίνωσης, λόγω των επαναλαμβανόμενων αυτοπεριοριζόμενων επεισοδίων φλεγμονής. Η διάγνωση της χρόνιας χολοκυστίτιδας βασίζεται στην συνεχή εμφάνιση συμπτωμάτων κολικού των χοληφόρων και χολολιθίασης.

Επιπλέον, πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας μετά από την κατανάλωση λιπαρού γεύματος, λόγω της επαγόμενης από το λίπος έκκρισης χολοκυστοκινίνης είναι κλασικό εύρημα του σπασμού των χοληφόρων, που αναφέρεται από το 50% των ασθενών με χρόνια χολοκυστίτιδα. Ο πόνος που οφείλεται στην παρουσία των χολόλιθων εντοπίζεται στην περιοχή του επιγαστρίου, στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας και συχνά αντανακλά στην κλείδα και την ωμοπλάτη δεξιά.

Αυτά τα επεισόδια πόνου συνήθως κρατούν για λίγες μόνο ώρες. Πόνος που δεν υφίεται εντός 24 ωρών ή συνοδεύεται από πυρετό είναι ενδεικτικός της οξείας χολοκυστίτιδας. Τέλος, ο πόνος από κολικό χοληφόρων δύναται να συνοδεύεται και από άλλα συμπτώματα από το γαστρεντερικό όπως ερυγές, ναυτία η και έμετο.

Οι ασθενείς με συμπτωματικούς χολόλιθους συνιστούν περιπτώσεις ασθενών με διαφορετικό προφίλ κινδύνου για επιπλοκές από τους χολόλιθους σε σύγκριση με ασθενείς με ασυμπτωματικούς χολόλιθους. Συνεπώς, η χρόνια συμπτωματική χολοκυστίτιδα αποτελεί απόλυτη ένδειξη για χολοκυστεκτομή. Για να γίνει χολοκυστεκτομή σε ασθενή με συμπτωματικούς χολόλιθους, πέρα από την κλινική συμπτωματολογία είναι αναγκαία και η επιβεβαίωση ακτινολογικά της παρουσίας χολόλιθων (υπερηχογράφημα).

Διάγνωση:

Η διάγνωση της χρόνιας χολοκυστίτιδας στα πλαίσια συμπτωματικής χολολιθίασης βασίζεται σε ένα ιστορικό χρόνιων κλινικών εκδηλώσεων αλλά τεκμηριώνεται με το υπερηχογράφημα κοιλίας. Πράγματι, το υπερηχογράφημα είναι η εξέταση εκλογής στα νοσήματα του χοληφόρου δέντρου και δύναται να παρέχει σημαντικές πληροφορίες, όπως να εντοπίσει την παρουσία διάτασης του χοληδόχου πόρου, τους πολύποδες της χοληδόχου κύστης, την πορσελανοειδή χοληδόχο κύστη ή και να εντοπίσει αλλοιώσεις του ηπατικού παρεγχύματος.

Ακόμη, με το υπερηχογράφημα καθίσταται ορατή η συσσώρευση χοληστερόλης στα μακροφάγα που επικάθονται στον βλεννογόνο της χοληδόχου κύστης. Τέλος, μπορεί με την ίδια μέθοδο να απεικονισθεί λάσπη εντός της χοληδόχου κύστης σε περιπτώσεις που δεν έχουν σχηματισθεί ακόμα χολόλιθοι αλλά υπάρχει συμπτωματολογία κολικού των χοληφόρων.

Θεραπεία:

Ασθενείς με έντονα συμπτώματα εξαιτίας των χολόλιθων θα πρέπει να υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή( προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή). Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση χαμηλού κινδύνου αλλά όχι άνευ πιθανών επιπλοκών, συνεπώς η εξήγηση στον ασθενή της σχέσης οφέλους-κινδύνου είναι σημαντική, δεδομένου ότι οι ασθενείς με ήπια συμπτώματα έχουν μικρή συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Σε ασθενείς όμως με περισσότερο σοβαρά και επαναλαμβανόμενα ανά τακτά διαστήματα επεισόδια πόνου, το ενδεχόμενο επιπλοκών από τους χολόλιθους αυξάνεται και άρα προτείνεται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Σε περισσότερο από το 90% των ασθενών με χρόνια χολοκυστίτιδα, η χολοκυστεκτομή είναι η μόνιμη λύση για την ανακούφιση των συμπτωμάτων τους.

Τι είναι η οξεία χολοκυστίτιδα;

Η αιφνίδια απόφραξη του κυστικού πόρου από χολόλιθο οδηγεί σε οξεία χολοκυστίτιδα. Η περιοδική μόνο απόφραξη του πόρου, όπως παρουσιάστηκε παραπάνω στον κολικό των χοληφόρων δεν οδηγεί σε σημαντική φλεγμονή, καθώς η απόφραξη λύνεται. Εάν όμως η απόφραξη παραμείνει τότε προκύπτει στην περιοχή έντονη φλεγμονή με οίδημα και υποβλεννογόνια αιμορραγία, μια κατάσταση γνωστή και ως οξεία χολοκυστίτιδα.

Στην συνέχεια, παρατηρείται δευτερογενής λοίμωξη της χολής που έχει μείνει στην περιοχή από βακτήρια λόγω της απόφραξης του κυστικού πόρου και της συνεπακόλουθης στάσης ροής της χολής. Αν δεν πραγματοποιηθεί επίλυση της απόφραξης η χοληδόχος κύστη θα αρχίσει να ισχαιμεί και τελικά θα νεκρωθεί. Σε αυτήν την περίπτωση, η οξεία χολοκυστίτιδα μετατρέπεται σε οξεία γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα και, σε περίπτωση που συνοδεύεται από λοίμωξη από μικροοργανισμό που απελευθερώνει αέρια, σε οξεία εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα.

Κλινική Εικόνα:

Οι φλεγμονώδεις διεργασίες στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης εκδηλώνονται κλινικά με πυρετό, πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, σημείο Murphy θετικό.

Το θετικό σημείο Murphy και η παρουσία ευαισθησίας κατά την ψηλάφηση οδηγούν στην διαφορική διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας από τον κολικό των χοληφόρων. Δεδομένου ότι ο χοληδόχος πόρος δεν αποφράσσεται στην συγκεκριμένη κλινική οντότητα, δεν παρατηρείται ίκτερος στον ασθενή. Αν όμως ο ασθενής παρουσιάζει και ίκτερο τότε ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να υποπτευθεί χολαγγειίτιδα με απόφραξη του χοληδόχου πόρου ή Σύνδρομο Mirizzi.

Στο Σύνδρομο Mirizzi, η παρουσία φλεγμονής ή κάποιου χολόλιθου στον αυχένα της χοληδόχου κύστης οδηγεί σε επέκταση της φλεγμονής στο παρακείμενο χοληφόρο δέντρο με συνέπεια την απόφραξη του κοινού ηπατικού πόρου. Σε αυτήν την περίπτωση, ήπια αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, της χολερυθρίνης, των τρανσαμινασών και των λευκοκυττάρων του αίματος οδηγεί στην διάγνωση της διαταραχής αυτής.

Διάγνωση:

Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι μια ευαίσθητη, ακίνδυνη, φθηνή και αξιόπιστη εξέταση για την διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας με ευαισθησία 85% και ειδικότητα της τάξης του 95%. Επιπλέον, το υπερηχογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει τους χολόλιθους, την συλλογή υγρού γύρω από την χοληδόχο κύστη, την πάχυνση του τοιχώματός της αλλά και την παρουσίαση θετικού σημείου Murphy ασκώντας πίεση με τον ηχοβολέα στην κοιλία του ασθενή.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση μπορεί να τεθεί με την λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού μαζί με κλινική εξέταση και με βάση τα αποτελέσματα ενός απλού υπερηχογραφήματος και εργαστηριακών εξετάσεων. Σε περιπτώσεις άτυπης συμπτωματολογίας, η χρήση αξονικής τομογραφίας δύναται να βοηθήσει υποδεικνύοντας ευρήματα ανάλογα αυτών του υπερηχογραφήματος.

Θεραπεία:

Παρότι η λοίμωξη των χοληφόρων προκύπτει δευτερογενώς από τη στάσης της χολής από την απόφραξη και τη φλεγμονή, στις περισσότερες περιπτώσεις οξείας χολοκυστίτιδας ανευρίσκεται ταυτόχρονα υποβλεννογόνια λοίμωξη της χοληδόχου κύστης. Συνεπώς, σε αυτούς τους ασθενείς δεν χορηγείται τίποτα από το στόμα παρά μόνο ενδοφλέβια υγρά και αντιβιοτικά. Δεδομένου ότι τα gram-αρνητικά αερόβια είναι οι πιο κοινοί μικροοργανισμοί που ανευρίσκονται σε περιπτώσεις οξείας χολοκυστίτιδας, η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος ενδοφλεβίως είναι η βέλτιστη θεραπευτική παρέμβαση. Τέλος, αρκετά συχνά χορηγούνται αναλγητικά για την διαχείριση του πόνου του ασθενή (μετά την τεκμηρίωση της διάγνωσης). Η ενυδάτωση, η χορήγηση αντιβιοτικών και αναλγητικών, οι συμπληρωματικές εξετάσεις για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων, δίνουν κάποιο χρόνο για την χειρουργική επέμβαση στον ασθενή. Έτσι η οξεία χολοκυστίτιδα δεν θεωρείται επείγουσα επέμβαση - όπως μια ρήξη σπλάχνων ή μια αιμορραγία- αλλά πρέπει να διενεργείται μετά την βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς και μέσα σε 48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων ( early cholecystectomy) . Αν παρέλθει αυτό το χρονικό διάστημα η φλεγμονή και η επακόλουθη λοίμωξη θα δυσκολέψει πολύ την επέμβαση και τότε συνίσταται συνέχιση την ενδοφλέβιας αγωγής και χολοκυστεκτομή μετά από ενάμιση μήνα περίπου, αφού μειωθούν οι δείκτες φλεγμονής ( delayed cholecystectomy ). Επειδή το χρονικό διάστημα αυτό μπορεί να συμβεί νέο επεισόδιο και μάλιστα συνοδευόμενο από επιπλοκές είναι προτιμότερη η άμεση χολοκυστεκτομή.